Система здравоохранения - яркий пример провала государства

Автор  26 марта 2009
Оцените материал
(0 голосов)

Как государство не лечит, а калечит людей

Ярослав Романчук,   март 2009

Экономический салон
Healthcare: state failure
Journal of The Institute of Economic Affairs
Volume 28 No 4 December 2008

Лицензируются парикмахеры и врачи. На протяжении десятилетий
 лицензии использовались в этих профессиях для того,
чтобы ограничить число парикмахеров и врачей
и повысить их зарплаты. Государственное регулирование парикмахеров
делает стрижки более дорогими. Вероятно, одним из результатов
такой политики является меньше стрижек и длинные волосы.
Государственное регулирование врачей делает их услуги более дорогими.
Вероятно, результатом такого интервенционизма является меньше
 медицинских услуг и короче жизни. Если бы у меня был выбор,
какую профессию дерегулировать, я бы выбрал врачей.
Д. Фридман Should medicine be a commodity

Если вы не врач или больше им не являетесь (с точки зрения государства),
вы не можете заниматься тремя вещами. Вот они по возрастанию важности:
подписывать справки о смерти, выписывать лекарства
и принимать на себя медицинский риск в целом… Иными словами медицина –
это поддерживаемая государством монополия.
Вы не можете серьезно заниматься медициной,
 если вам разрешено выписывать только несущественные
лекарства или принимать незначительные риски.
Насколько я могу судить, так обстоят дела везде.
Нет ни одной страны в мире, в которой государство бы не вмешивалось в медицину.
B. Micklethwait How and How not to demonopolize medicine

Люди одной профессии редко встречаются друг с другом,
даже для забавы и развлечения. Если они встречаются,
что эти встречи заканчиваются заговором против общества
 или неким хитроумным планом поднять цены.. Поскольку закон
не может запрещать людям одной специальности собираться вместе,
он не должен делать ничего, чтобы облегчать такие встречи,
тем более не считать их полезными.
А. Смит, Природа и причины богатства народов

 

Многие ужасные истории из деятельности Национальной системы
здравоохранения (NHS) симптоматичны для института,
который имеет неадекватные отношения с потребителями.
Как и со всеми государственными учреждениями существует
тенденция принимать во внимания заботы производителей
(часто их мнение подается, как «суждение профессионалов»).
Такой подход доминирует над способностью
реагировать на желания и спрос потребителей. E. Butler & M. Pirie 2001 The New Shape of Public Services

Холлы больниц переполнены ожидающими в очередях пациентами.
 Длинные очереди пациентов на лечение рака.
Нехватка высокотехнологического оборудования.
Не удивительно, что доверие к Medicare,
самой почитаемой социальной программе Канады,
упало до исторического минимума. D. Gratzer 1999 Code Blue: Reviving Canada’s Health Care System

Для меня совершенно очевидно, что свободный рынок
медицинских услуг будет успехом. Он принесет человечеству
огромную пользу. Чем быстрее система здравоохранения
перейдет в режим работы свободного рынка, тем лучше.
Не все неизбежно будет идеальным. Некоторые дураки будут
совершать грубые ошибки, игнорируя очевидно лучшие
 медицинские услуги и защищая очевидно некомпетентных производителей.
Некоторые из этих дураков погибнут от своей глупости.
 Другим просто не повезет. Ни один закон не предотвратит
глупость и неудачу, хотя мир сегодня переполнен особой глупостью.
Она состоит в том, что люди отказываются
признавать правду о рынке медицинских услуг. B. Micklethwait How and How not to demonopolize medicine

На самом деле NHS эффективна и популярна в большой степени
за счет того, что она не эгалитарна. Достаточно обеспеченные
 люди очень уважают NHS в большой степени и потому,
что они получают неплохие условия получения от нее услуг.
Они себя хорошо чувствуют, продолжая платить то,
что им говорят, является субсидией бедным. A. Adonis, S. Pollard A Class Act: The Myth of Britain’s Classless Society 1997

Человеческая деятельность делится на одобряемую и неодобряемую,
 здоровую и нездоровую, предписываемую и осуждаемую,
ответственную и безответственную. К безответственным действиям,
которые моралисты называют пороками, относятся «аморальный» секс,
потребление наркотиков как легальных (алкоголь, табак),
так и нелегальных. Список этих действий можно расширить,
включив в него не прохождение регулярного медицинского осмотра,
потребление «нездоровой пищи или незанятие спортом» Petr Skrabanek The death of humane medicine 1994

Теоретики и практики государственного интервенционизма убеждают, что здравоохранение – это особый сектор экономики. Отдавать его на откуп рыночным силам нельзя. Здоровье – это свято. А всем святым, как принято в mainstream мире, который слепо верит в общество и коллективизм, занимается государство. Оно защищает от врагов, вершит правосудие, учит, лечит и обеспечивает нас средством обмена, т. е. деньгами. Без санкции государства человек не может назвать себя врачом или даже санитаром. Так работает государственная монополия в области здравоохранения.

Идеология государственного интервенционизма в сфере здравоохранения построена на целом ряде предположений. Во-первых, сфера здравоохранения требует особых знаний. Здесь имеет место ассиметричность информации, т. е. ситуация, когда у производителя услуг или товаров в этой сфере есть полная информация о своем товаре (услуге), а у покупателя ее нет, что увеличивает риски продажи «лимонов», т. е. некачественных товаров (услуг).

Данный аргумент, как основание для государственного интервенционизма, тем более монополии на рынке услуг здравоохранения, абсолютно несостоятелен. Ассиметричность информации имеет место при каждом обменной операции производителя и покупателя. На здоровье человека влияет много факторов, товаров и услуг, которые он потребляет. Он даже грибы и ягоды собирает без соизволения и опеки государства. А ведь встречаются мухоморы и волчьи ягоды. Однако это не является основанием для лицензирования сбора грибов и ягод. Риски подводной охоты тоже чрезвычайно велики, а за рулем автомобилей ежегодно погибают тысячи людей только в Беларуси. Даже съев яйцо, человек может заболеть сальмонеллой и умереть, но это не значит, что надо национализировать все курятники.

В сфере здравоохранения нет неких особых, уникальных рисков, которые бы человек не был в состоянии нейтрализовать при помощи доступных на других рынках инструментов и механизмов. Среди них стандартными является частное страхование, брэнды производителей, оценки знакомых или авторитетных изданий (типа журналов потребителей), оценки специализированных изданий и т. д. Все эти источники информации помогают минимизировать риски приобретения и потребления некачественных товаров и услуг.

Второй аргумент интервенционистов в защиту монополии или жесткого государственного вмешательства в здравоохранение – это невежество людей. Мол, люди слишком глупы, чтобы оценить риски для своего здоровья в течение жизни. В детстве, понятное дело, они еще не могут о себе позаботиться, а в старости – уже не могут. Это тоже очень слабый аргумент. В иерархии ценностей и приоритетов человека здоровье занимает одну из самых высоких строчек. Очевидно, что при такой ценности человек обязательно будет инвестировать в свое здоровье, в лечение, так как данные затраты абсолютно необходимы для его жизни и экономической деятельности. Если человек платит за услуги сотовый связи, автомобиль, музыку и видео, за разного рода развлечения и пищевые излишества, нет оснований считать, что человек не заплатит за услуги здравоохранения. Если здоровье – это такое ценное состояние, т. е. гарантирован устойчивый спрос на него, то рынок, т. е. предприниматели, наверняка организуют полноценное предложение. Даже на гораздо менее значимые товары и услуги рынок организует предложение самых разнообразных товаров на каждый вкус. Рынок услуг и товаров для здоровья, если бы на нем не было бы государства, был бы гораздо более развитым, чем, скажем рынок мясных или молочных изделий, мороженого или женских шляпок.

Что касается здравоохранения детей и стариков, это тоже надуманная интервенционистами проблема. Детей, как известно, не аисты приносят. Родители несут полную ответственность за своих детей. Расходы на особые случаи, когда родители отказываются от детей, слишком малы, чтобы служить основанием для национализации целой системы здравоохранения. Поскольку забота о детях является безусловным приоритетом цивилизованного общества, то люди либо сами организуют финансирование медицинских учреждений для заботы о брошенных детях (через благотворительные, религиозные организации), либо согласятся на бюджетное финансирование частных структур здравоохранения и опеки, которые на деньги налогоплательщиков будут оказывать данные услуги.

Третий аргумент, который используется интервенционистами для монополизации системы здравоохранения - это необходимость заботы о бедных, хронических больных и инвалидах. Опять же достаточно проанализировать эмпирические данные, чтобы сделать вывод о несостоятельности такого аргумента. Вместо того чтобы признать факт выравнивания рынком социальной власти, его способность нейтрализовывать власть производителей и стимулировать полный охват товарами и услугами, интервенционисты делают все, чтобы обвинить рынок в проблемах, в появлении которых виновато само государство. Экономист в сфере здравоохранения Джулиан ле Гран (Julian Le Grand) продемонстрировал, что в Британии в профессиональных группах фиксируется на 40% больше затрат на один эпизод болезни, чем в Национальной системе здравоохранения (NHS) тратится на неквалифицированных или полуквалифицированных работников

Система здравоохранения еще никогда не функционировала в условиях свободного рынка. Поэтому ее низкое качество, ее пороки ни в коем случае нельзя приписывать рынку. В этом сегменте рынка отсутствуют права собственности, добровольное заключение контрактов, создание брэндов, свободная реклама разного рода медицинских услуг. Многие товары и услуги либо жестко регулируются и лицензируются, либо вообще находятся в исключительной компетенции государства. Таким образом, состояние системы здравоохранения в Беларуси, как и в любой стране Западной Европы, в частности, в Великобритании, которую описывают эксперты The Institute of Economic Affairs, является доказательством провала государства.

Наконец, полностью несостоятелен аргумент в пользу сохранения государственной монополии. Мол, только в ее рамках люди по-настоящему заботятся о своем здоровье. На самом деле, система всеобщего охвата населения услугами госсистемы, разведение по разные стороны обмена поставщиков услуг и их потребителей создает стимулы не инвестировать в здоровье, а пользоваться бесплатными или очень дешевыми услугами государственной медицины. По сути дела, здоровый, трудолюбивый, честный, ответственный человек платит за лентяя, пьяницу, наркомана и обжору.

Хелсизм как сговор Большого государства и Особой касты врачей

По мнению Петра Скрабанка, доктора и профессора медицины, политика здоровья неумолимо шла к парадигме, в которой государство, а не сам человек несут ответственность за здоровье. Здоровье стало темой, проблемой, политикой всего общества [1]. Постепенно на политической арене и в идеологии появилось терапевтическое государство. В нем политики и чиновники начали уделять очень много внимания тому, что едят, пьют люди, а также курению, алкоголю и сексуальным привычкам. В политическом обиходе идею личной моральной ответственности человека за свое здоровье была вытеснена правом на здоровье. По мнению П. Скрабанка, хелсизм (healthism) заполнил идейный ценностной вакуум, который остался после отказа от религиозной веры: «Хелсизм – это мощная идеология, потому что в светских обществах она заполняет вакуум, оставленный религией. Как эрзац религия она пользуется большой популярностью, особенно среди представителей среднего класса, которые потеряли связь с традиционной культурой. Они все больше чувствуют себя неуверенными в быстро меняющемся мире. Хелсизм охотно воспринимается, как дорого к суррогатному спасению. Если смерть – это конец всего, возможно, его можно оттягивать до бесконечности. Поскольку болезнь может стать причиной смерти, ее надо предотвращать примирительными ритуалами. Добродетельные будут спасены, а безнравственные умрут».

В XXI веке, когда человек умирает рано, его жизнь внимательно анализируется. Смерть не просто наступает. Кого-то или что-то надо в этом обвинить. Как заметил Иван Иллич (Ivan Illich) в современном светском обществе «смерть не наступает иначе, как самосбывающееся пророчество медика». П. Скрабанек так говорит об этом: «Сегодня уже принято говорить, что когда человек умирает от болезни, которую можно предотвратить (preventable disease), такой как рак, сердечные болезни, доктора «объясняют» наступление смерти нездоровым «поведением» человека, т. е. он утверждает, что плохое поведение человека стало причиной смерти. Социально одобряемая смерть происходит, когда человек стал если не производителем, то потребителем героического «лечения против смерти». Это отношение проявляется в категоризации смертей и выделении «преждевременных» (они наступают в самом начале пенсионного возраста) и поздних, когда человек перестает работать и становится финансовой обузой для государства. Героем в «геройском» лечении является не врач, а пациент. Его смерть становится социально приемлемой, только если он не отреагировал на применение срочных лекарств. Многих больных раком принуждают к такому невольному героизму посредством внушения ему долга принимать «лечение» против смерти до самого конца».

Если раньше государство интересовалось здоровьем граждан разве только с позиции призыва в армию, то в рамках терапевтического государства медицинско-политический консенсус предполагает активное вмешательство государства в личную жизнь человека с точки зрения, что он ест, занимается ли он спортом, регулярно ли обследуется и т.д. Доходит до абсурда, когда многие псевдоученые начинают связывать самые разные болезни с развитием цивилизации. Несмотря на то, что статистика по болезням рака ведется с начала XX века, многие врачи начали убеждать, что рак – это болезнь цивилизации. Профессор Ричард Долл в 1967г. утверждал: «Контакт кожи с солнечным светом, жевание табака, бетеля и других веществ, курение, потребление алкоголя, сексуальные связи, недостаточная чистота и гигиена – все это так или иначе влияет на развитие рака». Ученик Долла Ричард Пето в 1979г. добавил в список причин рака диету: «Многие и, вероятно, большинство, случаев рака являются результатом определенных сексуальных привычек, курения и грубых диетических нарушений». Внезапно появилось огромное количество материалов, книг, передач по диете, по здоровому образу жизни. Джоггинг стало чрезвычайно модным увлечением. В 1977г. Джеймс Фикс (James Fixx) написал свой бестселлер «The complete book of running”. Он пробегал 10 миль в день, но, к сожалению, в возрасте 52 лет умер от сердечного приступа во время джоггинга в 1984г. В период между 1973 по 1978гг. врачи находились под сильным влиянием взглядов Thomas J. Bessler, калифорнийского патологоанатома и бегуна марафонов. Он утверждал, что марафон гарантирует полный иммунитет от атеросклероза и коронарных болезней сердца. До тех пор, пока исследования не доказали обратное, врачи советовали своим пациентам, имеющим проблемы с сердцем, заниматься марафоном.

В 1930-1940-х в Британии государство активно продвигало жирную диету. Только в конце 1950-х врачи установили, что жиры являются причиной многих сердечных заболеваний. В 1970г. группа американских экспертов опубликовала советы для американцев, в которых было рекомендовано не есть «масло, яичный желток, бекон, сало». Продукты питания быстро разделили на здоровые и нездоровые. Несмотря на то, что не было доказательств того, что такая диета продлевает жизнь, ее начала рекомендовать American Medical Association. В 1976г. ее поддержала британская British Royal College of Physicians. К началу 1990-ых такая диета была принята чуть ли не всем мире. При этом, по мнению П. Скрабанека, «данные рекомендации были приняты и предоставлены вниманию всему миру без доказательств в виде исследований населения, что такая диета полезна».

Так политики помогли закрепить за врачами монополию на профессию. Активная пропаганда оказывает на людей большое психологическое давление, когда человеку предлагается строго ограниченный, санкционированный набор лекарств и способов лечения. В такой среде беда от навязывания неких универсальных рецептов всем гораздо больше, чем польза от свободного выбора в условиях частной медицины. Да, случаются ошибки в диагностике и лечении. Да, люди тоже совершают ошибки. Стремление при помощи государства добиться общественной идиллии и идеального здоровья генерирует не только финансовые злоупотребления, но нередко приводит к летальным исходам.

Национальная система здравоохранения (NHS): уроки национализированной системы здравоохранения

Британская система здравоохранения часто описывается, как образец эгалитарной модели. Она финансируется из общих налоговых поступлений и бесплатна для потребителей. Британская система была создана после II мировой войны и воплощает в себе все недостатки государственной монополии: чрезмерные затраты, неэффективность, недостаток инвестиций, нормирование (очереди) и постоянно вмешательство политиков. В результате британская система показывает существенно худшие результаты, чем в других богатых странах. NHS не добилась того, чего от нее ожидали ее авторы: неограниченного объема медицинских услуг, эгалитаризма и всеобщего охвата.

В 1942 году сэр Уильям Беверидж опубликовал свою известную работу Social Insurance and Allied Services. В ней он изложил план создания Национальной системы здравоохранения. По его мнению, данная система наполовину приблизит Британию к Москве. После второй мировой войны в бункерах фашистов были найдены статьи этого британца и дана им оценка. Немцы утверждали, что данные работы являются убедительным доказательством того, что «наши враги перенимают национал-социалистические идеи». Данная система начала работать в июле 1948 года. Тогда она обещала предоставление «всех медицинских, санитарных и стоматологических услуг. Ею смогут воспользоваться все, как богатые, так и бедные». За 50 лет существования государственная система ни разу не предоставила того, чего обещали ее авторы.

В далеком 1944г. в работе A National Health Service Aneurin Bevan оценил, что данная система обойдется налогоплательщикам в 132млн. фунтов в год. Уже в первый год работы она обошлась более чем в 300млн. фунтов стерлингов. Предварительные оценки были сделаны, исходя из уровня спроса, который существовал до введения системы. Однако когда услуги оказались бесплатными, спрос на них резко возрос. Уже в 1949 году в закон были внесены изменения и установлена плата (один шиллинг) за все лекарства, выписываемые по рецепту. В 1950-х система показала всю свою несостоятельность: «Сегодня в Британии не хватает докторов и санитаров. На услугах больниц очень сильно экономят. Строительство новых больниц, которые могли бы удовлетворить спрос, практически приостановлено из-за практически неизбежного сокращения наших инвестиций в основной капитал. Широко разрекламированные новые клиники, которые должны были решить большинство внутренних и профессиональных проблем врачей и осчастливливать несчастных пациентов, так и не были построены и не будут в застопоренной социалистической экономике. Она функционирует при постоянной реализации одного правила: забрать у одного, чтобы дать другому» [2]

Очередной чертой системы было нормирование предложения не через цену, а через дефицит. Вначале докторам говорили оказывать медицинские услуги каждому по потребностям, но вскоре они стали менеджерами ограниченных ресурсов. В критических случаях врачи часто ограничивались оказанием минимального количества услуг. В конце 1970-х в Британии операций по коронарному шунтированию проводились в 10 раз меньше, чем в США. Несмотря на громкие декларации, NHS никогда не предлагала бесплатные услуги для всех. В долгосрочной перспективе эти услуги теоретически доступны, но ведь они нужны именно в краткосрочной перспективе.

После национализации государство должно было финансировать строительство новых больниц и поликлиник, но денег хронически не хватало. В начале 1960-х большинство используемых медицинских учреждений было либо построено еще частным сектором, либо местными органами власти. За 12 лет после национализации инвестиции в основной капитал в данной сфере составили только 160млн. фунтов. Потом было выделено 500млн. фунтов, но опять же в 1999г. эксперты сделали вывод, что план не был выполнен. Только одна треть из 224 проектов была завершена, а треть проектов вообще даже не были начаты. Национализированная медицина испытывала острый дефицит инвестиций. С 1992г. большинство инвестиций в основной капитал было привлечено в рамках программы Private Finance Initiative и Public Private Partnerships. Так государство признало свой вопиющий провал. А ведь в момент национализации авторы проекта уверяли, что качество системы улучшится. На практике оказалось все наоборот.

NHS не стала эгалитарной. Профессор Джулиан Ле Гран (Julian Le Grand) из Лондонской школы экономики проанализировал, как расходовались ресурсы системы и сделал вывод, что представители профессиональных и управленческих групп получали услуг на 40% больше на каждый случай болезни, чем низко- и неквалифицированные работники. Люди из самой высокой группы по доходам получали на 2% больше общих услуг и на 17% больше услуг по госпитализации, чем представители самых бедных социальных групп. Ученее из Глазго даже установили, что богатые чаще получали клинические услуги в области болезней сердца, чем бедные, хотя они реже болели этими болезнями.

NHS воспроизвела классовую структуру британского общества. На топе национализированной системы оказались консультанты госпиталей (на самом-самом верху – консультанты лондонских больниц). За ними следуют верхний средний класс медицинской профессии – главные менеджеры. Они могут зарабатывать столько же, сколько и консультанты. Они являются нуворишами медицинских услуг. Следом идет средний средний класс – универсальные врачи. Много среди них женщин, так как они понимают, что пробиться выше им очень сложно. Затем через большую пропасть находятся квалифицированные работники, нижний средний класс или санитарки, терапевты, техники и технологи. Большинство их них женщины. В самом низу находится так называемый пролетариат системы: вспомогательный, подсобный, обслуживающий персонал, в большинстве своем женщины.

В 2008г. в разного рода очередях NHS находилось более 1 млн. человек. Еще более 200 тысяч стараются стать на очередь. Во многих районах Британии сложно найти общего врача из NHS или стоматолога. В больницах NHS более 10% больных подхватывают болезни, которых до госпитализации у них не было (информация London School of Hygiene & Tropical Medicine 2001). По мнению Malnutrition Advisory Group 60% больных в больницах недоедают. Больше всего страдают пожилые пациенты.

М. Пири и Е. Батлер убедительно показывают, что низкое качество национализированной медицины является не вызывающим сомнения провалом государства. «Если бы приватизированная частная медицинская система заставляла пациентов ждать операции по 18 месяцев, размещала их на передвижных тележках в коридорах, а не на кроватях после поступления в больницу, если бы она более чем  каждого четвертого «награждала» в больнице болезнью, которой у пациента не было до поступления, если бы она конфисковывала части тела мертвых детей без разрешения их родителей и даже не информируя их, люди бы обвинили в этом всем приватизации. Если бы один из ее врачей убил 150 своих пациентов, или один из ее хирургов вырезал здоровую почку вместо больной, или если бы врачи так провели анализы, что операбельная болезнь не лечилась вообще, а здоровые женщины были оперированы без всякой надобности – вся ответственность за это легла бы на плечи безудержной жажды наживы или приоритета интересов акционеров перед интересами пациентов».

Исследование начала 2008г. выявило, что NHS является причиной более 17 тысяч необязательных смертей в год [3]. Начиная с 1980-х и по 2008г. расходы в объеме 34млрд. фунтов дополнительных расходов не оказали влияние на уровень смертности в Британии. В 2004г. NHS не смогла предотвратить смерть в пять раз большего количества людей, чем погибло в автомобильных авариях и в 2,5 раза больше числа людей, умерших от злоупотребления алкоголем. Профессор Карол Сикора пишет: «NHS не должна быть религией, структура которой начертана на камне. У нас есть выбор между современной, движимой спросом потребителей медицинской системой для всех или загнивающей, бюрократической системой, из которой могут уйти только люди, владеющие собственными ресурсами».

К концу 1990-х, когда провал национализированной медицины уже нельзя было скрыть, когда данная тема стала одной из важнейших на выборах, лейбористы запустили тему государственно-частного партнерства. Был подписан конкордат с независимым частным сектором через торговую структуру Independent Healthcare Association. Согласно этому договору NHS начал посылать пациентов на лечение в частные клиники и больницы. В период 200 – 2003гг. более 250 тысяч пациентов NHS лечились в частных медицинских учреждениях.

В 2001г. правительство приняло решения о том, что частный сектор должен проектировать, строить и управлять вновь создаваемыми медицинскими центрами (Independent Sector Treatment Centers). В этом же году власти заявили об учреждении независимых Foundations Hospitals. Государство заявило о том, что лучшие поликлиники и больницы в системе NHS должны действовать вне контроля правительства и больше прислушиваться к мнению инвесторов, а не чиновников.

В последние годы NHS заявило о необходимости предоставления пациентам больше свободы выбора места лечения. Речь идет также о выборе частного медицинского учреждения. Таким образом, в XXI веке направление реформ системы здравоохранения очевидно. Политики и чиновники, не справившись с декларируемыми целями и задачами, идет по пути приватизации. Рыночные решения рассматриваются, как способ улучшения качества медицинских услуг, модернизации сектора и предоставления адекватного предложения. NHS стал площадкой для политиков, которые спекулируют на данной теме вместо того, чтобы наладить механизмы предоставления услуг, в первую очередь, пациентам.

Государственная система здравоохранения по тем же причинам и в такой же степени провалилась в США, Medicare и Medicaid. В Америке политики тратят на нее еще больше денег, чем в Британии – с тем же результатом. В Британии после 60 лет существования NHS 7млн. человек имеет частные медицинские страховки. У 6млн. есть частные медицинские планы. 8млн. британцев платит дополнительно за медицинские услуги. Более 250 тысяч людей ежегодно платят за экстренные хирургические операции. Особенно вопиющим является провал британской NHS в стоматологии. Политики, причинив огромную боль миллионам людей, сегодня разрешают им получать услуги частных стоматологов. Миллионы британцев имеют частные долгосрочные медицинские планы. Очевидно, люди выбирают качество, время - и поэтому они голосуют за рыночные решения в здравоохранении.

Как работает система здравоохранения в Северной Америке. Когда правительство является проблемой, а не ее решением

Систему здравоохранения в США и Канаде часто критикуют за ее дороговизну и социальную безответственность. Критики считают, что дело в наличии частного сектора в данном сегменте рынка. На самом деле государственный интервенционизм в разных формах является причиной состояния системы здравоохранения США и Канады.

В этих странах частные расходы на здравоохранение выше, чем в других государствах – членах ОЭСР. США имеют самую большую долю расходов на эти цели к ВВП, Канада занимает седьмое место в ОЭСР. При этом государство в этих двух странах тратит столько же ресурсов (7% ВВП) на здравоохранение. Франция (государство) тратит на 1,9п.п. ВВП больше, являясь мировым лидером по данному показателю.

На уровень расходов на здравоохранение влияют многие факторы. Во-первых, разная демографическая ситуация: в странах с высокой долей пожилого населения расходы больше. Во-вторых, аварийность на дорогах и преступность в целом. В-третьих, общий уровень доходов в США и Канаде – один из самых высоких в мире. При росте доходов люди склонны все больше ресурсов выделять на здравоохранение. Как отмечает Бретт Скиннер (Brett J. Skinner), агрегатные цифры не раскрывают суть и формы государственного вмешательства в систему здравоохранения в США и Канады.

Канадский провал

В Канаде на правительство приходится около 70% всех расходов на здравоохранение. В этой стране правительство финансирует 100% медицинских услуг, которые считаются «необходимыми с медицинской точки зрения» (“medically necessary”). В эту категорию попадают все больницы и услуги врачей. Государство также покрывает 48% расходов на лекарства по рецепту. В отличие от Канады в других странах есть параллельная частная медицинская страховка на те услуги, которые также включены в государственную. Т. е. в Канаде де-факто существует монополия государства на медицинское страхование. Каждый гражданин имеет право на медицинское обслуживание, за которое платит государство из общих доходов бюджета. Каждый орган местной власти отвечает за предоставление услуг на своей территории и не допускает никакой частной конкуренции. На практике это означает запрет на частное финансирование больниц и медицинских услуг.

Местные или федеральные органы власти также действуют, как поставщики услуг или лекарств по рецепту, в том числе услуг для специфических социальных групп (пенсионеры, люди с низких доходом, военные). При этом частные платежи за такого рода услуги не запрещены. Больницы и клиники так регулируются государством, чтобы они работали, как государственные, чтобы их менеджеры имели такую же систему стимулов, как госслужащие. Рынок лекарств по рецепту только регулируется под существующие государственные программы, госстраховку. На них распространяется ценовой контроль и ограничения по маркетингу.

В 2006г. канадское правительство потратило 52% всех расходов на здравоохранение на больницы, поликлиники, врачей, инвестиции в основной капитал. В этом сегмент конкуренция частных структур невозможна. Существенная часть расходов на здравоохранение идет на расходы по обеспечению «общественного здоровья» (борьба с инфекционными заболеваниями) – 11% расходов государства на здравоохранение. 37% расходов идет на оплату тех услуг и товаров, где есть конкуренция с частными производителями.

По оценке специалистов (Esmail, Walker 2007) несмотря на высокие расходы, канадская система показывает худшие результаты, чем системы здравоохранения в странах с аналогичных уровнем доходов. Дефицит медицинских ресурсов и отсутствие мотивации приводит к формированию длинных очередей. В Канаде они длиннее, чем в любой другой аналогичной стране. В условиях дефицита правительство отреагировало ограничением доступа к государственной медицинской системе. Например, из списка услуг, которые раньше покрывались страховкой, были исключены отдельные виды. Равно как был введен запрет на включение в страховку новых лекарств, а также использование новых технологий. Недофинансирование в основной капитал (здания, оборудование) привело к тому, что пациентов переводили на укороченные сроки госпитализации.

Б. Скиннер так описывает недостатки системы здравоохранения Канады:

  • В 2007г. около 1,7млн. канадцев не могил найти постоянного семейного доктора;
  • В 1993г. канадский пациент ждал в среднем 9,3 недели от времени, когда он был обследован и получил консультацию семейного врача и до времени, когда он получил специализированное лечение. К 2007г. срок ожидания почти удвоился, до 18,3 недель.
  • Среднее время ожидания на лечение в Канаде в два раза больше времени, которое считают врачи клинически разумным;
  • В 2005г. канадские статорганы показали, что среди пациентов, которые дождались своей очереди, 11% ждали более 3 месяцев для получения консультации специалиста, 17% ждали более трех месяцев для получения несрочного хирургического лечения. 12% ждали более трех месяцев для получения диагностических анализов.
  • Государственная программа лекарств часто отказывается регистрировать новые лекарства. Когда новое лекарство все-таки включается в госпрограмму, пациенты должны ждать на год больше, чем пациенты, которые получают лекарства по частной страховке.
  • С 1997/98 по 2006.07 фискальные годы во всех десяти канадских провинциях расходы на систему здравоохранения увеличивались в среднем  за год на 7,3%, а темпы роста доходов провинций составляли 5,6%, равно как и темпы роста ВВп провинций (5,6%). Это значит, что расходы на здравоохранения увеличивались быстрее, чем способность государства покрывать эти расходы.
  • Без учета растущего бремени стареющего населения прогнозируется, что к 2035г. в шести из десяти провинций государственные расходы на здравоохранение превысят более половины общих доходов бюджета из всех источников.
  • По состоянию на 2004г. не подкрепленные финансами обязательства в сфере здравоохранения Канады достигли CAN$364млрд. ($296млрд. по ппс) или 30% ВВП страны ($1трлн.). Объем такого рода обязательств продолжает увеличиваться. Он повысился на 20,7% в период с 2000г. по 2004г.
  • В июне 2005г. Верховный суд Канады ликвидировал монополию правительства провинции Квебек на оказание медицинских услуг, считая, что ожидание в длинных очередях нарушает право человека на сохранение своего здоровья. Еще в двух провинциях граждане опротестовывают в суде государственную монополию на медицинское страхование.

Все эти факты говорят об очевидном провале государства на рынке медицинских услуг. Все эти проблемы являются результатом функционирования не рыночных механизмов, а именно следствие монополистических практик государства. Государство запретило вход на рынок частным конкурентам, пообещав людям высокое качество, доступность, всеобщий охват. Результат оказался далеким от обещанной идиллии государственной медицинской системы.

Кроме выше перечисленных недостаток система полна двойных стандартов. Например, в шести из десяти провинций запрещают частную медицинскую страховку базовых медицинских услуг (врачи и больницы). При этом во всех провинциях разрешена частная медицинская страховка на лекарства по рецепту и на услуги стоматологов. При этом для тех граждан, которые пользуются государственной страховкой по покупке лекарств, предусмотрены скидки (1/3 населения имеют данную страховку). Это еще один пример дискриминации частного сектора.

Таким образом, хваленая канадская система single-payer government-run insurance monopoly не работает. Копирование ее в Беларуси еще больше усугубит существующее положение. Если в Канаде есть жесткие нормы прозрачности бюджетов, проведения тендеров, конкуренция производителей лекарств, свобода СМИ, независимый суд и политическая конкуренция, то в условиях Беларуси канадская система порождала бы еще более ускоренное развитие серого рынка медицинских услуг, хронический бюджетных дефицит, кумовство при распределении ресурсов на инвестиции в основной капитал, дискриминацию частных операторов рынка медицинских услуг. Как следствие, качество медицинских услуг осталось бы на прежнем, крайне низком уровне, а ожидание необходимых процедур и лечения увеличило бы вероятность летального исхода или хронических болезней.

Американская система здравоохранения

Нет оснований считать систему здравоохранения США моделью, в которой в полной мере реализованы принципы свободного рынка. Ее часто критикуют за отсутствие всеобщего охвата населения. Б. Обама и Х. Клинтон победили на президентских выборах 2008г. в том числе под лозунгом реализации принципа всеобщего охвата населения государственной страховой медициной.

Многие «болячки» системы здравоохранения США являются следствием государственного вмешательства, а не признаком несовершенства рыночных механизмов. Например, налоговое законодательство США предоставляет налоговые льготы по страхованию здоровья, если страховые платежи платит наниматель. В результате получается, что когда люди меняют работу, они теряют страховые взносы. Самозанятые тоже вынуждены платить более высокие страховые взносы, потому что они выплачивают их с чистой прибыли. Именно на эти две группы приходится то большое число незастрахованных. К тому же к ним относятся те люди, которые имеют право на право на получение медицинской страховки от Medicaid или программы страхования детей (SCHIP), но они не обращались за страховкой по причине отсутствия проблем со здоровьем. В это число входят также люди с высоким доходом, которые не считают нужным страховать свое здоровье. При учете всех этих факторов число незастрахованных оценивается в половину того, что указано в опросе населения.

В США около половины всех расходов на здравоохранение осуществляет государство. При этом высокие цены лекарств и медицинских услуг являются в большой степени следствием государственного регулирования данного сектора экономики. К тому же. Отсутствие страховки не является признаком полной блокировки доступа к медицинским услугам. В США больницам запрещено отказывать в предоставлении медицинских услуг по спасению жизни.

Б. Скиннер приводит такие сравнения американской и канадской систем здравоохранения [4]:

  • В 2006г. в Канаде было 2,1 практикующих врача на 1000 населения, в США – 2,4. это значит, что в Канаде на 300 врачей на 1млн. населения меньше.
  • В 2006г. в Канаде было 8,8 практикующих младших медицинских работника на 1000 населения, в США – 10,5. Это значит, что в Канаде на 1700 меньше на 1млн. населения.
  • В 2004г. на 1000 населения совершалось 45 хирургических операций, а в США – 90.
  • В 2006г. предложение диагностического оборудования в Канаде составило 6,2 на миллион населения, в США – 26,5 на 1млн. населения.
  • В 2006г. предложение CT сканнеров составило 12 на 1млн. населения, в США – 33,9 на 1млн.
  • В 2004г. в Канаде проводилось MRI обследований на 1000 человек, а в США – 83,2 на 1000 человек.
  • В 2004г. проводилось 87,3 обследования при помощи CT сканнера, в США – 172,5 на 1000 человек.
  • В 2003г. возраст средней больницы в Онтарио, самый большой штат Канады по населению, составил 40 лет, в США – 9 лет.
  • С учетом паритета покупательной способности в 2005г. канадские врачи зарабатывали в среднем только 40% от уровня заработка среднего американского врача. Средняя канадская медсестра зарабатывала 71% от уровня зарплаты американской медсестры.
  • Тысячи высококвалифицированных канадских врачей и медсестер переехали на работу в США. Миграция американских врачей и медработников в Канаду не зафиксирована.

Опыт Канады убеждает, что для обеспечения полного охвата населения системой медицинского обеспечения совсем не обязательно монополизировать ее. В Канаде только 4% домашних хозяйств имеют «катастрофически высокие» расходы на здравоохранение по сравнению с другими расходами. Второй важный вывод: у менее 1% населения катастрофически высокие расходы на здравоохранение и также нехватка ресурсов на прямую покупку медицинских услуги или на медицинскую страховку. Получается, что канадцы платят за медицинские услуги для 99% населения, которое само могла бы позволить себе эти услуги обеспечить.

У каждого человека должен быть свободный выбор формы, времени покупки медицинских услуг. Один выберет страховку, другой – покупку медицинских услуг в текущем режиме. Даже если существует законодательная норма об обязательном медицинском страховании, то самый лучший вариант – это индивидуальная медицинская страховка на свободном рынке частных страховых услуг. При этом государство поддерживает только тех, кто реально нуждается. Поскольку таких людей очень мало, то и бюджетная нагрузка будет минимальной. Главное, чтобы действовал принцип «тратить свои деньги на свое здоровье» прежде чем заставлять налогоплательщиков платить за тебя». При этом необходимо иметь эффективную систему определения нуждаемости в помощи государства по приобретению медицинских услуг. Подобная система функционирует в Швейцарии. Здесь граждане обязаны иметь медицинскую страховку. Размер страховых взносов определяется местными органами власти, а человек самостоятельно выбирает стразовую компанию. Он может менять ее два раза в год. Страховые компании не имеют права отказывать в обязательной медицинской страховке. Страховщики, подверженные высоким рискам, получают всем страховым сектором посредством пула ресурсов через контролируемый государством механизм. Страховые компании конкурируют путем установления выплат и цен. Для сокращения бремени обязательной страховки на население с низкими доходам предусмотрены бюджетные субсидии, размер которых зависит от дохода и активов, которыми владеет получающий государственную помощь человек (means-tested subsidy).

Решения в сфере здравоохранения в смешанной экономике: примеры Швейцарии и Сингапура

Систему здравоохранения Швейцарии часто ставят в пример смешанной системы здравоохранения. Продолжительность жизни в этой стране – одна из самых больших в мире – 82 года. В последние 15 лет расходы на здравоохранение росли темпами в два раза выше, чем ВВП. Такая тенденция вызывает большие опасения по причине чрезмерного потребления и предложения данных услуг ввиду искаженных стимулов, которые созданы в сфере здравоохранения. Увеличение страховых медицинских взносов существенно повлияло на состояние бюджетов домашних хозяйств. Сектор здравоохранения вырос с 3,5% ВВП в 1950г. до 11,4% в 2008г. По расходам на здравоохранение на душу населения Швейцария занимает второе место в мире после США.

На первый взгляд, швейцарская система здравоохранения основана на индивидуальном выборе. 66% расходов оплачивают сами домашние хозяйства в виде страховых взносов (35% всех расходов), платежей за услуги, которые не покрыты страховкой или расходы на которые не сокращают страховые взносы (31%). Еще 7% расходов покрывает бизнес, а оставшиеся 27% оплачиваются налогами (посредством услуг здравоохранения, предоставляемых государства или субсидий по оплате страховых взносов, которые распределяются правительством).

Более детальный анализ функционирования системы здравоохранения, позволяет сделать другие выводы. Наибольшая часть расходов на здравоохранение (43%), на самом деле, покрывается за счет социализированной системы медицинской страховки. В 1996г. в Швейцарии была введена обязательная медицинская страховка для всех граждан. Она покрывает достаточно длинный список услуг, который утверждается политиками. Размер страховых взносов определяется вне зависимости от личности человека, а цены и компенсационные выплаты определяются в соответствии с так называемой единой тарифной сеткой (Tarmed). Она определяется в переговорах заинтересованных лиц: медицинскими ассоциациями, больницами и страховщиками, а затем утверждается правительством. Тарифы Tarmed применяются на все виды амбулаторного лечения в больницах и частных медицинских учреждениях. Данная система ограничивает конкуренцию и является источником постоянной борьбы между врачами, медицинскими ассоциациями, администраторами больниц и страховщиками. Последние оказывают давление на врачей, чтобы они не лечили продолжительные, глубокое патологии. Ограничение цен на определенные услуги привело к удлинению очередей на проведение более сложных хирургических операций.

Врачи и медперсонал также жалуются на высокие административные издержки системы здравоохранения, что ухудшилось качество услуг. Существующее законодательство создает ситуацию, когда 80% частных страховщиков действуют всего лишь, как регистраторы обязательного медицинского страхования. По-настоящему добровольными частными являются только 9% от общего объема расходов на здравоохранение. После выплаты обязательной страховки в сумме от 300 до 2500 франков в год пациенты доплачивают только 10% от стоимости амбулаторных услуг. В случае покупки оригинальных лекарств, которым на рынке есть генерики, пациенты оплачивают до 20% их стоимости. Остальные затраты компенсируются из системы социализированной медицины.

Что касается пациентов стационаров, то они находятся в ведении 26 кантонов. Страховщики покрывают 50% данных расходов. Остальные операционные издержки покрываются из бюджетов кантонов. В целом страховщики покрывают 45% затрат, связанных с пребыванием больных в стационаре, хотя эта доля сильно варьирует в зависимости от кантона. В конечном итоге пациенты редко полностью покрывают издержки, связанные с приобретением ими услуг системы здравоохранения. Обязательная система страховки является источником финансирования данных затрат. По мнению Пьера Бессара (Pierre Bessard), швейцарская система здравоохранения стала заложницей самой себя. С одной стороны, пациенты сталкиваются с постоянно растущими издержками, с другой стороны, коллективизация расходов блокирует процесс исправления ситуации.

Помимо финансовых и административных проблем социализированная медицина несет еще и моральные риски. Человек, которые не покрывает все затраты на поддержание своего здоровья из своего кармана, не склонен внимательно относится к своему здоровью и вести здоровый образ жизни. При социализированной медицине издержки сохранения здоровья полностью ложатся на бюджет человека, а издержки лечения он покрывает только на 10%. В Швейцарии страховка не покрывает услуги стоматологов. В результате, как показывают исследования, превентивные расходы на эти цели гораздо выше, чем по другим сферам медицины. Швейцарцы имеют гораздо более высокий уровень зубной гигиены по сравнению с теми странами, в которых страховка покрывает затраты на стоматологов.

Социализированная медицина ведет еще к одному неблагоприятному результату. Люди, платя высокие страховые взносы, стремятся как можно больше потреблять, чтобы компенсировать свои затраты. Когда человеку кажется что он платит одну сумму, а потребить медицинских услуг может на большую, он неизменно это делает, швейцарец он или белорус. У врачей тоже нет стимулов снижать издержки. Система стимулирует к тому, чтобы выписывать более дорогие и лекарства и процедуры. Это делается даже не с целью выманивания денег, а с целью перестраховаться и оказать пациенту максимально возможную заботу. В такой ситуации теоретически каждый пациент может получить доступ  к самым современным технологиям и лекарствам. Все дополнительные издержки покрываются за счет страховых компаний, которым, в свою очередь, компенсацию выплачивает правительство. Еще одной слабостью социализированной медицины является то, что треть всех швейцарцев получают субсидии (их размер определяется, исходя из уровня дохода человека). С учетом тенденции увеличении расходов на услуги системы здравоохранения к 2015 году около половины швейцарцев будет иметь право получать государственные субсидии.

Рост затраты на содержание больниц являются, увеличение их числа является еще одной чертой швейцарской системы здравоохранения. Из всех больничных коек 87% являются результатом реализации плана правительства на кантоном уровне. 63% коек принадлежит государству. Кантонные власти субсидируют 2/3 всех коек. 17% общих расходов на здравоохранение – это расходы на данные койко-места. С учетом социализированной медицинской страховки около 60% всех расходов происходит вне рыночных условий. Система стимулов настроена так, что правительство тратит как можно больше денег на здравоохранение вне анализа выгоды и издержек. Многие эксперты отмечают большой избыток койко-мест в разных кантонах. Исследование де Волффа (de Wolff 21002) показало, что для всей Швейцарии достаточно было бы 40 -50 больниц для оказания адекватных услуг для всего населения, что составляет только одну треть из существующий заведений с учетом того, что до ближайшей больницы можно добраться в среднем за 35 минут. В результате бурного развития больниц сегодня швейцарцы проводят в них больше времени, чем жители любой другой страны в мире. Со здравоохранением получается, как с сельских хозяйством. Правительство субсидирует чрезмерное производство, чтобы потом излишки уничтожать.

Контроль над издержками учреждений здравоохранения является острой политической проблемой. Политики пытаются заставить фармацевтические компании снизить цену лекарств, список услуг, которые покрываются страховкой. С 2002г. введен запрет на новые медицинские практики. Борьба политиков и страховщиков против медицинских учреждений привела к тому, что в 2006г. 10 тысяч медицинских работников провели демонстрацию и передали властям петицию, подписанную 300 тысячами человек против ограничения свободы врачей. Они жаловались на ухудшение условий труда, наметившийся дефицит врачей, необоснованность устанавливаемых Tarmed цен и давление страховщиков. Через две недели федерация страховщиков опубликовала свои данные, согласно которым каждый двадцатый врач обманывает страховые компании, завышая стоимость лечения. Названные врачи были вынуждены вернуть деньги, но спор о калькуляции затрат разгорелся с новой силой. Не столько стареющее население, сколько идеология распределения между здоровыми и больными, богатыми и бедными, пожилыми и молодыми является фундаментальной слабостью швейцарской системы здравоохранения. При существующих тенденциях, которые будут усилены кризисом, Швейцария неизбежно столкнется с необходимостью ввести ограничения на предложение медицинских услуг, т. е. своеобразные талоны или карточки.

Сингапур: философия индивидуальной ответственности 

В Сингапуре действует система индивидуальных медицинских счетов. Продолжительность жизни в Сингапуре почти такая же, как в Швейцарии (80 лет), а смертность детей еще ниже. При этом сингапурская система в четыре раза дешевле (на душу населения), чем швейцарская. Если брать расходы на здравоохранения, как доля к ВВП, то в Сингапуре эти расходы составляют 3,5% ВВП, а в Швейцарии – 11,4%. Уровень дохода на душу населения в этих странах примерно одинаков (43300$ ВВП на душу населения в Сингапуре против $40840 ВВП на душу населения в Швейцарии).

В этой стране 80% primary медицинских услуг поставляет частных сектор. Он же генерирует 20% услуг по госпитализации. В частных клиниках и больницах пациенты платят за услуги по прейскуранту. Цены определяются рынком. Государственные больницы управляются, как неприбыльные частные организации, независимые от государства. Они конкурируют на рынке и борются за каждого потребителя, хотя цены на их услуги регулирует государство. Конкуренция ведет к инвестициям в новое оборудование, в инновационные методы лечения.

В Сингапуре почти на 2/3 меньше врачей на 10 тысяч населения, но больше медицинского персонала на каждого врача, что говорит о рациональном использовании ресурсов. Койко-мест в Сингапуре – только половина от количества в Швейцарии. Главная причина такого расхождения кроется в способе финансирования расходов на медицинские услуги. Если в Швейцарии только около 40% расходов осуществляются на рыночных условиях, в Сингапуре таких расходов 68%. 94% расходов осуществляет в виде наличных платежей, а в Швейцарии – 76%. Эксперты уверяют, что успех сингапурской модели обеспечен за счет гораздо большей свободы выбора потребителей. На долю правительства приходится менее трети всех расходов. Это значит, что каждый человек должен нести ответственность за свое здоровье сам, чтобы не допустить ухудшения качества услуг и их дороговизны. Транзакции должны осуществляться непосредственно между врачами и пациентами, а не между правительством и посредниками в лице страховых компаний.

Правительство предоставляет поддержку небольшой части реально нуждающегося населения, которым не хватает средств на услуги здравоохранения. Оно также владеет государственными больницами, которые на равных конкурируют с частными заведениями. В отличие от Швейцарии философия системы здравоохранения четко основана на индивидуальной ответственности, а правительство играет вспомогательную роль. Главное его достижение - это создание условия для развития современной стабильной финансовой системы. Система обязательных медицинских индивидуальных накопительных счетов называется Medisave. Каждый месяц каждый человек отчисляет на него часть своего заработка. Средства с этих счетов могут быть использованы для оплаты больниц, хирургических операций не в стационаре, а также определенных дорогостоящих процедур типа химиотерапии. Ресурсы данного счета можно использовать также на оплату данных услуг близким родственникам. При смерти собственника счета, ресурсы передаются по наследству членам его семьи. Никогда не происходит их национализация. Кроме того, установлены определенные лимиты на то, сколько денег можно потратить с данного счета, исходя из стоимости пребывания в обыкновенной палате. Если человек решает лечиться в более комфортных условиях или в частных больницах, ему необходимо покрывать эти расходы наличными или с дополнительной добровольной страховки. Например, пациенты в 1-2-местных палатах полностью покрывают издержки, а пациенты, которые лечатся в других условиях покрывают от 20 до 80% медицинских затрат в зависимости от уровня комфорта. Вне зависимости от уровня комфорта каждый пациент обязан платить, как минимум 20% от стоимости услуг.

Medisave доказала свою эффективность в сокращении зависимости пациентов от субсидий государства. Это позволило правительству сконцентрировать ресурсы на поддержке наиболее нуждающихся. В дополнении к данной системе правительство также учредило программу MediShield для покрытия затрат в случае непредвиденных болезней или длительной госпитализации. Данная система предоставляет дополнительные 1500 сингапурские доллара при условии, что сам человек покрывает 20% затрат. Сбережения из системы Medisave могут быть использованы для оплаты взносов в MediShield (от S$30 до S$750 в зависимости от возраста). В отличие от швейцарской системы в MediShield существует ограничение на годовую сумму S$50 тысяч S$200 тысяч в течение всей жизни. Данные ограничения сокращают возможности чрезмерного потребления медицинских услуг (наряду с нормой оплачивать 20% затрат из своего кармана). Жители Сингапура могут покупать медицинскую страховку в частных компаниях, которые получили лицензию на оказание данных услуг. Наконец, правительство Сингапура создало Medifund, который является фондом для оказания поддержки малообеспеченным гражданам по покупке медицинских услуг. Получение ресурсов из него возможно при доказательстве того, что доход меньше установленного минимума. Средствами данного фонда пользуются около 10% населения. Для финансирования медицинских услуг используются проценты, полученные на капитал фонда, а не основные деньги.

Роль государства в системе здравоохранения Сингапура остается высокой, но система стимулов, которая создана в этой стране, позволяют сдерживать госрасходы на низком уровне при сохранении высокого качества всей системы. Обязательная система медицинских сбережений, ограничение на суммы, которые могут использоваться на покупку медицинских услуг, требования совместное финансирования со стороны граждан, свобода выбора дополнительной медицинской страховки – комбинация этих факторов создало благоприятную ситуацию в сфере здравоохранения. Каждое медицинское учреждение информирует клиентов о стоимости своих услуг (консультация, обследование, лечение). Менеджеры больниц обязаны информировать больных о стоимости лечения. Выставляемые счета содержат подробное описание услуг с указанием их стоимости. Министерство здравоохранения регулярно публикует счета больниц, чтобы люди имели представление об уровне цен на разного рода услуги.

Главными достоинствами данной системы является то, что она основана на индивидуальной ответственности. К тому же, затраты на поддержание здорового образа жизни ниже, чем затраты на лечение. Вместо швейцарского порочного круга регулирования, которые порождают новые ограничения и нормы, сингапурская система создает круг благодетельного поведения. Например, доля людей с лишним весом и курящих в Сингапуре меньше, чем в Швейцарии. К тому же правительство Сингапура активно продвигает здоровый образ жизни, борется с курением и т.д. Например, с 1992 по 1997г. в средних школах была реализована программа “Trim and Fit”. С 9-летнего возраста дети регулярно проходили тесты на выполнение физических нормативов, взвешивание, проводится образовательная программа по здоровому питанию и занятию спортом. Проведенные оценки эффективности данной программы показали, что в разных возвратных группах ожирение сократилось от 1/3 до половины от общего числа проблемных детей.

Даже скептически настроенный к частной медицине Всемирный банк рекомендует странам перенимать опыт Сингапура в сфере здравоохранения с учетом разницы в уровне доходов, демографического состояния и текущей системы финансирования здравоохранения. Несмотря на то, что затраты на покупку услуг системы здравоохранения в Сингапуре растут, правительство страны считает, что это не приведет к росту проблем финансирования. Частный сектор, т. е. сами люди, а не государство будут решать, повышать ли свои расходы на покупку услуг данной системы или нет.

Уроки для Беларуси

Копирование Беларусью британской, американской или канадской системы здравоохранения было бы огромной ошибкой. Перенос любых социалистических практик на белорусскую институциональную, правовую почву еще больше усугубит проблемы и «родовые» болячки существующей системы. Извращенная система стимулов, которая присутствует в канадской или швейцарской системах, приведет к тому, что в Беларуси легализуется каста привилегированных менеджеров медицинских учреждений, медицинских ассоциаций, врачей и номенклатуры, которые будут потреблять гораздо больше медицинских услуг (за счет всех остальных плательщиков обязательных страховых медицинских взносов), чем те люди, которые реально нуждаются в поддержке государства или третьего сектора.

Очереди в поликлиниках и на проведение операций, коррупция, отсутствие надежной правовой защиты пациентов, серый рынок медицинских услуг, растущий бюджетный дефицит из-за компенсационных выплат избранным страховым компаниям, бесконечные склоки на предмет того, что должно быть включено в перечень услуг, покрываемых страховкой, по ценам на услуги, лекарства, лоббизм фармацевтических компаний и их «особые» связи с поликлиниками и страховыми компаниями, борьба за госзаказ на строительство новых медицинских учреждений, на поставку техники и оборудования – все это будет в случае реформирования белорусской системы по канадскому, швейцарскому образцу. Польша пошла именно этим путем и автоматически перенесла к себе все проблемы интервенционистской, социализированной медицины.

Исходя из мирового опыта функционирования разных систем здравоохранения, аксиом человеческой деятельности, философии свободы и ответственности человека за свой выбор, основными фундаментами реформы системы здравоохранения в Беларуси в период на ближайшие 10 лет являются следующие:

  • создание системы стимулов, которая поощряет индивидуальную ответственность за состояние своего здоровья. Создание условий, в которых расходы на профилактику болезней, на здоровый образ жизни меньше, чем расходы на лечение. Человек должен самостоятельно выбирать режим покупки товаров и услуг из системы здравоохранения. Это значит исключительно добровольное медицинское страхование. Оно осуществляется в виде открытия каждым человеком индивидуального накопительного медицинского счета. Средства с данного счета используются на покупку медицинских услуг на открытом рынке. Средства с данных счетов передаются по наследству. Размер ежемесячного взноса, который сокращает налогооблагаемых доход граждан (если так устроена налоговая система), составляет 3 - 5% в месяц. При подписании страхового договора размер страховых взносов определяется индивидуально, исходя из рисков стиля жизни, который выбирает клиент.
  • Для обеспечения перехода от монопольной системы государственного здравоохранения к состоянию свободной конкуренции частных компаний правительство объявляет конкурс на управление активами, выделяемыми государство для оказания помощи малообеспеченным группам населения. Право управления ресурсами на четыре года получает коммерческая структура в результате участия в открытом тендере. Она выполняет те же функции, что и Medisave в Сингапуре. Она финансирует услуги системы здравоохранения, предоставляемые государством малообеспеченным гражданам. Они также открывают индивидуальные медицинские счета, с которых происходит оплата услуг. Получатели государственной помощи покупают услуги на свободном рынке, а не только в государственных учреждениях. При этом вводится правило, что граждане должны сами оплачивать 20% от стоимости покупаемых ими услуг. Утверждаются параметры нуждаемости в государственных субсидиях на приобретение медицинских услуг (means-tested), а также базовый набор услуг, на которые может рассчитывать гражданин, который пользуется субсидиями государства.
  • В течение первого года реформы системы здравоохранения все государственные больницы и поликлиники преобразовываются в открытые акционерные общества с передачей акций на баланс местных органов власти. Каждое медицинское учреждение получает полную хозяйственную самостоятельность. Оно вступает в свободную конкуренцию с другими медицинскими учреждениями за право оказывать услуги потребителям. В течение пяти лет они приватизируются.
  • Государство не имеет права фиксировать цены на медицинские услуги, лекарства, производимые частными организациями. Цены для государственных медицинских учреждений является рекомендуемыми, но не обязательными. При этом существует система оценки качества услуг лечебных заведений. Результаты проверок и тестов предоставляются в свободном информационном доступе. Лицензирование медицинских учреждений осуществляется независимым органом типа медицинской ассоциации. При этом больницы и поликлиники имеют право оказывать услуги без лицензий.
  • Вводится законодательная норма, которая запрещает всем медицинским учреждениям отказывать людям в оказании экстренной медицинской помощи.
  • Услуги скорой помощи финансируются за счет местных бюджетов. После пяти лет реформ данные услуги будут оказываться частными компаниями, которые получат такое право на открытом тендере.
  • Жесткие требования по полному информированию клиентов о ценах на оказываемые услуги, полное раскрытие информации об использовании бюджетных ресурсов, проведении тендеров и аукционов.

Реформа системы здравоохранения будет успешной, если будет проводиться в согласовании с налоговой реформой, реформой финансового сектора и будет проводиться в условиях макроэкономической стабильности. Это не значит, что нужно ждать, когда инфляция будет менее 3% и не будет дефицита бюджета. Важно предусмотреть рыночную ответственность финансовых учреждений за управление медицинскими накопительными счетами и за сохранность средств на них.

Беларусь нужно внимательно изучить опыт Сингапура и улучшить его, сделать решительные шаги на пути к рынку. Надо понимать, что в Сингапуре, Швейцарии работает очень качественная административная и судебная системы, крепкие финансы. Не сравним уровень доходов на душу населения в этих странах и в Беларуси. Поэтому каждое вкрапление интервенционизма в систему здравоохранения является потенциально опасной ложкой дегтя, которая быстро может наполнить всю бочку, полностью вытеснив мед.

Государственные и частные расходы на здравоохранение, 2006

Страна

Госрасходы на здравоохранение, % ВВП

Частные расходы на здравоохранение, % ВВП

Общие расходы на здравоохранение, % ВВП

Госрасходы на здравоохранение, % от общих расходов на эти цели

Частные расходы на здравоохранение, % от общих расходов

Франция

8,9

2,3

11,1

79,7

20,3

Германия

8,1

2,4

10,6

76,9

23,1

Австрия

7,7

2,4

10,1

76,2

23,8

Швеция

7,5

1,7

9,2

81,7

18,3

Новая Зеландия

7,3

2,1

9,3

77,8

22,2

Норвегия

7,3

1,4

8,7

83,6

16,4

Британия

7,3

1,1

8,4

87,3

12,7

Канада

7,0

3,0

10,0

70,4

29,6

США

7,0

8,3

15,3

45,8

54,2

Италия

6,9

2,0

9,0

77,2

22,8

Швейцария

6,8

4,5

1,13

60,3

39,7

Финляндия

6,2

2,0

8,2

76,0

24,0

Испания

6,0

2,4

8,4

71,2

28,8

Чехия

5,9

0,8

6,8

87,9

12,1

Венгрия

5,9

2,4

8,3

70,9

29,1

Ирландия

5,9

1,6

7,5

78,3

21,7

Польша

4,3

1,9

6,2

69,9

30,0

Источник: ОЭСР 2008

 

Общие расходы на здравоохранение, как % ВВП и на душу населения, 2006

Страна

Общие расходы на здравоохранение, % ВВП

ВВП на душу населения, в $ по ппс

Люксембург

7,3

59176

Норвегия

8,7

51947

США

15,3

43864

Ирландия

7,5

40864

Швейцария

11,3

38119

Канада

10,0

36814

Австрия

10,1

35695

Швеция

9,2

34870

Британия

8,4

32961

Финляндия

8,2

32728

Германия

10,6

31949

Франция

11,1

31048

Испания

8,4

29383

Италия

9,0

29168

Новая Зеландия

9,3

26234

Чехия

6,8

22042

Венгрия

8,3

18155

Польша

6,2

14674

Источник: ОЭСР 2008

 

Доля рынка услуг здравоохранения, монополизированного государством (провинции и центр) Канады, 2007

 

Расходы на здравоохранение, монополизированные государством, как следствие признания принципа всеобщей доступности медицинского страхования

Больницы

Другие учреждения

Расходы в основной капитал

Врачи

Администрация

Всего

Млн. $ канадских

40097

10036

4905

19160

2834

77032

% общий расходов

27,1

6,8

3,3

12,9

1,9

52,5

Источник: Healthcare: state failure. Journal of The Institute of Economic Affairs Volume 28 No 4 December 2008

 

 

Расходы на услуги здравоохранения, которые считаются общественным благом

Смешанные частные и государственные расходы

Общие государственные и частные расходы

Общественное здоровье

Другие расходы

Всего

Лекарства/расходы на специалистов

Всего

Млн. $ канадских

8564

7458

16023

4959

148014

% общих расходов

5,8

5,0

10,8

37,1

100,0%

Источник: Healthcare: state failure. Journal of The Institute of Economic Affairs Volume 28 No 4 December 2008

 

Ошибки в подаче данных о покрытии населения медицинской страховкой, полученные в результате опроса населения 2006г.

Ответ в анкете

Количество людей

У меня была частная медицинская страховка

201690000

У меня была государственная страховка

80270000

У меня в течение года не было страховки

 

46995000

Общее число

328955000

Оценка ошибки

32131000

Источник:US Census Bureau 2007

* Причина ошибки заключается в том, что  опрос показывает, сколько людей не имело страховки на момент опроса, а не в течение года

 

Статистические данные по работе американской системы здравоохранения

 
 

[1]Хелсизм (healthism) – это вид идеологии по отношению к медицине и здоровью, в которой ответственность за состояние здоровья несет не человек, а общество. Впервые термин использовал Роберт Крофорд (Robert Crawford) в работе «Healthism and the medicalization of everyday life» в 1980г.

[2]C. Palmer The British Socialist Ill-Fare State 1952

[3]Sinclair M. Wasting Lives. A Statistical Analysis of NHS Performance in a European Context since 1981, London Taxpayers’ Alliance

[4]Skinner, B. J. M. Rovere and M. Warrington (2008) he Hidden Costs of Single-payer Health Insurance: A Comparison of the United States and Canada, Vancouver: Frazer Institute
Другие материалы в этой категории: « В защиту Америки Враг Беларуси »

 

 

Новые материалы

Подпишись на новости в Facebook!